「生存者偏差」及學習 All-on-4 全口速定植牙(牙醫師限定) 課程的理由

生存者偏差無處不存在,而且常常影響醫師臨床選擇的判斷。

臉書上,你可以看到某位名醫公布了垂直補骨高度三公分的案例(垂直補骨是相對困難的術式),又或是另外一位醫師分享了他全口植牙 16 顆,長期五年回診的成功案例(五年以牙醫學來說,算是中、長期的成功,代表術式穩定)。

無論你是一般民眾,或是專業的牙醫師,看到案例驚嘆之餘,這時候,你可能沒有察覺,「生存者偏差」這個作用機轉,已經介入了,如果不仔細思考,你很可能會做出錯誤的判斷。

「生存者偏差」這個機轉無所不在!

在牙醫界造成「生存者偏差」介入最大的原因是:「每個人都想要展示自己最好的一面」。

所以我可以跟各位保證,各位牙醫師出去演講,站在台上秀出來一個又一個美好的案例,絕對是講師的「best case scenario」。那講師失敗的案例呢?到底 100 個案例,有幾個案例是做得這麼成功?

3D congress

今天一個補骨成功(或是五年回診的全口植牙)案例,你看到之後,就想:「哇,好 case,來分享在臉書上吧!」,於是這個好案例,就出現在臉書上了,有時候,連自己都不禁佩服自己起來了,真是厲害,怎麼 case 都做得這麼成功。

各位醫師很少會在看到自己失敗到一塌糊塗的 case 時候,想到:「要不然,分享這個案例給大家吧?!」,太強人所難了,因為,這是人之常情。

這是每個人的天性。

鍾醫師試著在自己部落格中,想要放一些失敗案例,或是在演講時,放幾張「普通的案例」,通常到最後一刻,總是放棄。因為如果別人看到我的失敗案例,會不會覺得我很爛、很弱、想來不過爾爾,?

相對於生存者偏差, 還有一個情形,叫做「失敗者偏差」。

想要推銷「彈夾式假牙」,就會在自家網頁大大分享「植牙和固定假牙的併發症」(想當然爾,絕對不會分享牙醫師公會全聯會的嚴正聲明)。

想要反對 All-on-4 全口速定植牙的人,就會說明「 All-on-4 是因為歐洲有些國家植牙四根保險是有給付的」「All-on-4 是最後沒被淘汰的恐龍植牙方式」(想當然爾,這樣說的人,絕對不會告訴你所謂的 All-on-4 長期成功率文獻佐證)。

Ostrich Syndrome

因此,牙醫界要避免「生存者偏差」,最簡單的第一個方法就是「實證醫學」,大家來看看,醫學證據怎麼說?!台上講師所說的方式,是不是有大量文獻佐證?是不是有長期的追蹤報告?如果沒有長期的報告,講師是否可以明確告知「需要更多的長期證據追蹤」?台上的講師願意 show 給你看他失敗的案例嗎?失敗的原因是什麼?改正的方法是什麼?

也就是說如果講師說明了一大堆成功案例後,再分享大量的失敗案例,教我們他怎麼反敗為勝,這種的課程,會是最有價值的課程。

鍾醫師的團隊在五年前開始設計針對 牙醫師所開設的 「All-on-4 全口速定植牙課程」時,訂下兩個目標:

一、流程在地化,實際可行,讓上課學習的牙醫師可以從 0 到 1 完成自己的案例,真正幫助他們的患者(客戶)。

二、分享失敗。從失敗的案例學習,是最好的學習,從「別人」的失敗案例學習,是超級好的學習。

現在證實,這兩個特點都正在發揮作用。

那麼,最後,鍾醫師要再舉一個有關「生存者偏差」的實例:

50 percent

各位,這又是一個明顯被生存者偏差影響的例子,三口品牙醫的 All-on-4 課程,居然有「一半以上的學員完成自己的第一個 All-on-4 案例」,聽起來很棒!

那麼「另外一半沒有做第一個案例的學員」呢?

事實上的數據是,「一半多完成自己的案例」,「有1/4 正在尋找第一個案例(not yet)」,另外有 1/4 大概不會執行 All-on-4 術式了。

所以,以下是一些適合這個課程的條件:

  1. 了解 All-on-4 手術是一個團隊合作,沒辦法只靠一個人。
  2. 必須對植牙手術有基本經驗。
  3. 有絕對的動機想要學習這項術式,並且積極行動。

如果你不是這樣,那這個 All-on-4 課程大概就不適合你了!

(本篇完)

欲了解課程詳情

(同場加映)

之前,有位醫師 po 出全口植牙案例,順道質疑 All-on-4 的四顆植體的力量支撐問題,當時鍾醫師實在太忙,沒有時間分享一些數據,所以藉此篇文章,做一些澄清:

疑問:四顆植體力學上受力可能有問題:

解答:有關全口無牙所需植體數目,我想舉出六篇文獻探討植牙數目的:

Screen Shot 2019 03 28 at 5 17 27 PM

大部分文獻都沒有證據證實:六顆植體比四顆植體擁有更高的成功率,其中 這篇 是證據力頗高的 RCT 研究,六顆植體組反而失敗率較高(四顆植體組 mechanical complications 較高)!

其中第一篇 Professor  Branemark 的文章,更直指:

Screen Shot 2019 05 06 at 9 07 59 PM

(翻譯: 雖然四顆植體組似乎有較高失敗率的「傾向」,但是兩組的十年存活率相同。現在有些醫師趨向於種越多植體越好的趨勢,應該被嚴格質疑)

編按:(這個研究的病人所使用的植體是 40 年前,當時還是 machine surface)

當然,我是沒有讀過任何文獻有說 8-10 顆植體較好的文獻,也許各位可以找一、兩篇給我。

我相信,就算呈現再多的證據,每個醫師都可以有自己的信仰,這是多元的社會,也沒有什麼不好。

二:疑問:All-on-4 植牙只要失敗一顆,假牙就要重做。

解答:大致上的確如此,但是根據現在追蹤最久的 這篇文獻,追蹤 18 年的假牙存活率 98.9%,代表每 100 個假牙中,會有 1.2  個需要重做,不管你是醫師或是病人。是不需要太為這件事睡不著覺的。況且鍾醫師預估以目前 CAD/CAM 技術的進步,重做假牙大概也不是太困難的事。

三:植體種植越多,只有優點沒有缺點:

解答:植體種植越多,預算就越高,如果有較高的預算,我寧願客戶選擇螺絲固持式(screw retained)的作法,雖然只做 4-6 顆植體支撐全口固定假牙,但也較種植 8-10 顆但是做成黏著型假牙(cement type,更糟的是全口 splinting)的形式好維持。

All-on-4 術式對比的對象從來就不是全口植 8 顆、10 顆、12 顆、14 顆,而是 GBR (骨導引再生手術),如果骨頭夠、預算夠(指做 hybrid 這類的 screw-retained fixed removable denture),其實種植六顆直立植體本來就是 MaloClinic protocol 之一。如果有一天 GBR 手術可以做到快速、穩定、方便、舒適、有效、各年齡層適合,大概就可以慢慢取代 All-on-4 治療概念。

至於說「歐洲有些國家植牙四根保險是有給付的 這是all on 4的濫觴」這些話的,因為我本身對這件事並不了解(說的人可能要拿一些證據讓大家看),所以無從置評。但是現在的滿出來的文獻證明這個術式的效益,什麼保險的事情,就算真的有,也已經不是現在全世界醫師接受 All-on-4 術式的原因了。

四:All-on-4 全口速定植牙的 mechanical complications 比較高?

解答:正確也不正確。關於這個論點,大家可以先看鄭名地醫師的這篇文章,再參考鍾醫師的這篇。如果你的文獻讀得夠多,就會發現,不管你種 6 顆、8 顆、10 顆,只要是全口植牙的案例,機械式併發症都一樣多。這裡面,鍾醫師深深相信,材料是一大主因。

五:疑問:學習 All-on-4 技術,就全部都是做 All-on-4?

解答:這大概是最錯誤的觀念了,在鍾醫師診所,有 1/3 的客戶要求來做 All-on-4,卻被轉成了其他的治療方式,導引式手術、矯正後植牙、補骨後植牙等等。學習 All-on-4 技術,本來就是增加醫師手上的一個武器,能提供更多的服務,決定什麼治療計畫,必須根據客戶的需求、預算及條件而各人不同。

試想,你不會這個技術,如果這個77 歲的病人來找你:

260326

你怎麼幫她?

「微創五合一」?「種 8-10 顆」?建議 77 歲的資深公民 GBR 補骨?

說實話,如果預算不是問題,大部分的牙醫師自己絕對不會接受 implant-retained overdenture (我們很瞭解後續的維護問題及骨脊的持續吸收),卻因為自己的技術限制,只建議客戶做 overdenture。

那至少讓客戶了解有 All-on-4 這個選項可以幫她,不才是牙醫師應該做的嗎?

為了做 All-on-4 而作 All-on-4 固然不好,因為不會 All-on-4 而不做 All-on-4,對牙醫本身可能是損失(也不一定啦,術業有專攻),對客戶來說,卻絕對是一個天大的錯失及不公平。

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