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2020年6月 11 日，AM 8:42

這是給三口品牙醫團隊的壓力測試，鍾醫師目前也不知道結果會如何。
這也是鍾醫師第一次做網路文章直播。
張老師在兩天前（06/09）來找鍾醫師，她在一場「潛水意外」中，撞壞的她的牙齒（假牙也遺留在大海中）。

張老師說，她在 6/13 （後天）要帶小朋友進行一個重要的活動，她不能不出席，否則小朋友會非常失望。
鍾醫師很難拒絕這種請求，尤其是小朋友的事。
所以三口品牙醫團隊決定，試著用今天一整天，採用數位設計、快速植牙的方式，看可不可以幫張老師嘗試解決這個問題。

困難的點是，鍾醫師手上只有一些照片資料，口內的情況也還沒有數位化，也就是說，從收集資料、設計、列印產出手術導引版和假牙、植牙術式、假牙裝著都要一天內完成。

這是我們今天預定的程序：

AM
9:30-10:15 臉掃程序
10:15-11:15 鍾醫師用 ExoCAD 設計假牙（品御）
11:15-12:00 李俊瑩醫師在植牙軟體設計（外地）
12:00-12:45 創藝技師團隊在牙技所用 ExoCAD 設計
12:45-1:30 鍾醫師 設計導引版（品御）
PM
1:30-4:00 技師列印（創藝技工所）
4:00-5:00 導引版完成安裝導環
5:00-8:00 植牙手術
8:00-10:00 臨時假牙安裝（包含鍾醫師和技師的合作）

這是案例目前的狀況（沒有垂直高度 VD 及咬合 bite），鍾醫師會盡量在過程中，把最新的進度報告上來。

AM 10:08

張老師 9:20 準時來到診間，開始進行第一階段的臉部掃描程序。

AM 11:10

進度有點落後，因為李俊瑩另外有手術進行，所以沒有辦法設計植體，但是目前為止，鍾醫師順利把未來牙齒的位置設計好了。

而且整個流程是在客戶的建議中設計的，客戶能夠預先參與未來自己牙齒的排列。
張老師案例困難的地方是，沒有 lip support，沒有 VD，沒有 bite，完全都要採用估計值讓張老師測試。

AM 11: 47，鍾醫師忽然被專管師通知有另外一個客戶要收集資料，所以時間越來越壓縮了。鍾醫師跳出去看另外一位客戶先……

PM 12:14

進度遲了一個小時，原因是李醫師還有自己約診的客戶要處理。但是好消息是，剛聽到李醫師接手設計了。

至於植牙手術設計軟體，基於一些特別的理由，鍾醫師就不多談了！但是鍾醫師有些時間，想要談一下這樣的案例怎樣抓 VD。
鍾醫師完全沒有客戶原來的垂直高度數據，腦中只有過去學的 VDR-VDO=2-4 mm 公式。
鍾醫師先大約測量 VDR 的數據（用尺粗略側量 upper edentulous ridge to lower incisor），大約是 22 mm。所以我預估我樣用 20 mm。
所以鍾醫師用 Putty 取了一個 bite，像這樣：

也是使用這個 bite jig，讓我可以用 Medit i500 口掃串連 maxilla 及 mandible 的 IOS 咬合數據。
這樣，大家有一點概念嗎？
我知道，大家可能會想，這是什麼 bite？是不是 CR bite 我不知道，但是很可能符合「reproducible bite」，that’s all I am looking for.

PM 1:31

進度落後 90 分鐘，鍾醫師剛把數據用 dropbox 傳到「創藝技工所」的辦公室。
但是目前為止，植體位置設計完成，過程相當順利。
因為客戶選擇「台灣隊植牙」，我們很驚訝的發現，其實 Anker Implant 已經把他們的植體數據整合進許多市面上可用的「植牙設計軟體」數據庫（這部份，就不附圖了，免得有問題）。

PM 2:14

技師設計中（包含 refine tooth alignment, occlusion, 生成 interim denture ）

PM 2:38

技師完成 refine 及 denture design 了，用 dropbox 傳回來，還是熱的。

PM 3:23

呼呼！鍾醫師把 implant drilling guide、anchor pin guide、stackable guide 都設計好了，真是不容易。
三個現在都轉換成 stl 檔，進入到創藝準備列印。

PM 4:32

熱騰騰的導引版列印完成，下一個換 stackable denture 入廠。

PM 5:45

導引式手術模版生成，準備後製置入 guide tube 及 guide ring，剛出爐的樹脂，其實表面相當粗糙，還須經過後製處理及消毒。
目前為止，比預定流程晚一個小時左右，但過程相當相當的順利。
手術預計 PM6:00 開始。

PM 5:55

蓄勢待發的手術室，等待了一天，助理們都鬥志高昂！這是有一個團隊的好處，專管師、假牙助理、手術助理、數位設計師、技師，每個人都知道他的位置是什麼，什麼後該出現！

PM 6:00 一日植牙開始！

鍾醫師團隊應該是好心有好報，本來以為兩顆迷你植體 mini-implants （之前用在覆蓋式臨時假牙）會花很多時間拆，結果因為寫了 這篇文章，了解有這種「拆迷你植體的神器」，居然不到十分鐘，就拆掉了，好兆頭。

這個案例難在雖然客戶很年輕，但是骨質非常鬆軟，預定植牙區 #26 還是植在鼻竇增高術所補出的人工骨粉堆中。
所以，讓我們耐心看下去。

PM 6:45 左右

像這種導引式手術，有一個要非常小心的問題，那就是 「global shift」的問題，也就是因為導引板是 soft-tissue based，而越 flabby 的軟組織，就會有整座導引板左右旋轉位移的問題，如果按著這樣的位置植牙，很容易雖然植體今相對位置正確，但是整組植體偏左或是偏右，這個問題可以在術前戴著導引板咬 putty bite 來驗證，及早做校正。
李醫師手術經驗相當豐富，花了一些時間預防這個問題。

即便是用 anchor pin 的位置來對正也是聊勝於無，要特別小心。

PM 8:05

五顆植體全部安全植入，除了之前預言的 #26 達不到初期穩定度，其他都有 50 Ncm 以上。
Bravo！李俊瑩醫師！在艱困的狀況，帶領我們安全下莊，還追回我們前面 delay 的一個小時！
能跟這樣的醫師合作，真的很棒，in fact，整個「三口品牙醫」團隊都讓鍾醫師非常驕傲。

PM 8:20

換鍾醫師上場了（代表鍾醫師暫時不能實況轉播了），The show is on!
各位看倌，你們還在嗎？！

PM 10:02

鍾醫師回來了！
技師在處理的假牙的過程中。因為是數位設計，大概都能夠按照精準的位置去 pick up 假牙，在這過程中，我們也發現 Anker implant 的 temporal abutment 有一些特殊的設計，可以讓我們在 pick up 過程中，方變的卡住用來隔離的 rubber dam。
除了 pick up denture 之外，鍾醫師同時做了一顆 emergency endo 及 一個 OD（所以才那麼慢……）

順道分享我們在 pick up 時所用的材料及準備的器械（有沒有很像「三口品牙醫的 All-on-4 課程」？總是給你清楚的清單！）

覺得氣氛整個輕鬆起來，因為鍾醫師蠻確定今天能夠安全下莊了！感謝團隊中的每一個成員！

PM 10:46

從早上到現在，14 個小時，這真的是有趣的一天，兩天前想到，總是覺得這真是一個不太可能的任務。
從無牙、無 VD、無咬合 bite、無唇支撐 lip support、無法進食，到一天完成可以使用的假牙。

如果不是數位的技術，幾乎沒有人可以想像這種事可以發生。
當然，這過程，還是有許多值得檢討的地方（永遠都是這樣，不是嗎？）

最後，鍾醫師想要感謝許多人：

（三口品牙醫）
手術團隊：李俊瑩醫師、楊幸慈專科助理、韓佩芬助理、周錦鳳助理
假牙團隊：鍾醫師本人、蕭欣婷專科助理
專管師團隊：王郁茹業務主任
行銷團隊：陳宜臻、陳宛暄
櫃檯助理、流動助理、管理幹部、及所有默默付出的每一顆「螺絲釘」！

（創藝技工所團隊）
施財烈技師、賴清政技師、陳睿謙技師、張閔翔技師

（台灣隊植牙團隊）（全球安聯 Anker Implant）
張土火董事長、黃士哲經理、周巧莉技師、及其他難以得到名字的 R&D 成員

當然，最重要的是，感謝坐在「電腦面前」收看的你，希望對各位會有一點小小的啟發（不管是正面還是負面）！

（本篇完）2020 年 6 月 11 日，PM 11:55

（後記）：張老師安裝上去一日假牙後，說話暫時「口齒不清」、「口水氾濫」，她後天真的能夠參加比賽？……這實在太讓人煎熬了！