翻譯成「以終為始」的這句話:「Begin with the end in mind.」是一句 tof 很喜歡的格言(tof 覺得英文的原文比中文的翻譯更有神韻)。這句話的出處是管理大師 Stephen Covey 在 The Seven Habits of Highly Effective People (中文譯為「與成功有約」)其中的一個 habit,這句話用在假牙科醫師身上,實在是再傳神不過了。如果每一個假牙科醫師都能事先知道未來完成的牙齒長得什麼樣子,那麼只要按圖施工、按圖索驥就能天下無敵了,不是很好嗎?
尤其是有關 dental esthetics、smile design 這些課題,常常是口外的 inter-pupillary line (通常代表水平線,牙醫師管轄範圍)是一回事,口內的 incisal edge plane 又是另一回事(牙技師管轄範圍),然後常常一國兩制,你說你的,我做我的。
有沒有一個簡單的方法,讓我們在做 anterior smile design 時,可以:Begin with the end in mind?

最近一些有關牙科 marketing 的影片在網路上傳的沸沸揚揚,這是其中之一:

DSD(digital smile design,數位微笑設計) ,在 2012 QDT 有一篇 Dr. Christian Coachman 提到有關 DSD principle 的文章 ( Christian Coachman 的 Youtube channel 很值得去看一下,他長得又帥又有才氣,請按前面人名連結即可觀看他的很多影片…)。
當然,tof 也是長得又蟀又有財氣,立刻聯想到:Voila (哇啦!),DSD 不就是典型的 Begin with the end in mind?
這代表,tof 必須義不容辭跟大家介紹什麼是 DSD,怎麼操作 DSD?
在開始深入 DSD 前,tof 要先跟大家介紹一下我們用來介紹 DSD 的案例。這是一個剛完成 ortho tx. 的案例:
 假牙推薦
在 tooth #22 有 apical lesion, tof 除了轉去根管科治療外,也幫客戶完成了前牙四顆的臨時假牙更新,除了客戶自述有 bruxism 的病史外,一切都是那麼的美好:
After temporary
沒想到,客戶再來就消失了九個月,下次再見面,變成這個樣子….
Bruxism
如果說,要讓假牙科醫師對大自然有敬畏之心,那麼磨牙(bruxism)絕對是其中的一項原因,意思是說,如果九個月前 tof 就順利的把假牙做上去,現在肯定遭受瓷破的命運。
稍作整理後,我們要用這兩張分別是口外及口內的相片來作為我們今天 DSD 研討會的主角:
Frontal face 001 copy
IMG 6687
DSD principle 基本上可以分為五個步驟:
1. 口外 landmark 的紀錄及口內移轉
2. 口內牙齒的比率設定及 digital ruler (數位尺標)的校正
3. 牙齒型態設計及治療計畫擬定
4. 移轉口外 study cast ( for wax up)
5. Mockup  製作及預視
tof 將會在這次的 tutorial 包含第一到第四步驟。要先聲明的是,tof 並非 DSD 的發明人,只是東施效顰一下,所以內容並不保證完全正確,如果希望得到完全一手資料的人,可以到這裡參考,課程費用 1150 歐元 (台幣將近五萬)….那麼如果還沒有預計要花這筆費用的人,不如先看看 tof  的詮釋版,如果看完自己可以再研發創新一下,發揚我們台灣的 R & D 精神,嗯…..也不是不可能。
一、口外 landmark 的紀錄及口內移轉:
Extraoral landmark 002
DSD  在這裡,成功的利用 Mac Keynote 這個軟體的一些功能,把口外的 landmark 正確的轉移到口內,這是 tof 以前常常想要做卻沒有想到的作法。基本上在做這個步驟前,要先照一張「正正的」frontal view,而且一定要盡量露出牙齒(笑的越開越好)。
除了 Mac OS 的 Keynote 軟體外,MS 的 Powerpoint 也可以用來當做 DSD 的工具(只是 tof 個人認為 Keynote 是比 Powerpoint 更易於使用的軟體….)
至於實際的步驟,就看以下的影片:

二、口內牙齒的比率設定及 digital ruler (數位尺標)的校正:
Intraoral landmark transfer 003
Intraoral setup 003
在這個步驟中,除了將口外的 landmark 轉移到口內,還要學會怎麼校正 digital ruler (供未來測量使用),然後再設定牙齒的寬長比。
至於牙齒的寬長比,tof 喜歡使用 0.75,這就見仁見智了。
影片中所使用 digital ruler 其實可以自行製作,但 tof 已經為各位做了一個,請在這裡下載,並直接 copy 到 keynote 中使用。
詳細步驟,請檢視:

三、牙齒型態設計及治療計畫擬定:

 假牙推薦

完成了這個步驟後,我們可以訂定治療計畫,哪顆牙齒需要 crown lengthening 或是 root coverage ,牙齒的寬度/長度是多少,型態是如何等等。更重要的是藉著這個步驟的銜接,把這些 landmark 移轉到口外的 study cast 上進行下一個步驟的 diagnostic waxup。
這個步驟也是最難學習的步驟,尤其是不規則形狀曲線的繪製(我們叫它做貝茲曲線),必須要再三的練習,tof 恨不得能夠在 你/妳/您 的身邊教你怎麼做,但是顯然不可能。所以如果還是不會,也可以上 youtube 查查如何 「draw shape in keynote 」….也許可以找到更清楚的解說。
請耐心看影片吧:

四、移轉至口外 study cast ( for wax up):

 假牙推薦

在這個步驟,實際上應該轉移到 study cast 上來做 waxup,因為這個案例的 study cast 照片很不幸的已經遺失了,只好用 final cast 的照片來魚目混珠一下。顧名思義,就是我們做的任何設計,還是要能夠移轉到實體的模型上才有用,因此在這個步驟,就要教大家如何移轉:

精明的蘇湖醫師問:「既然 DSD 是數位微笑設計,那麼為什麼我沒有看到 tof 教我們怎麼畫上唇 rest position 的線(esthetic analysis 的起點)?大笑時的上唇線?牙齒的微笑曲線?」
嗯,好吧。就像我所說的,以上的 tutorial 只是個起點,其中有許多的應用,只要了解了劍法的基本要訣,其他的一切變化,就會萬變不離其宗,到最後, 就像獨孤九劍一般,劍招已經沒有什麼意義了,這是所謂「無招勝有招」的劍術最高境界。
所以我想其它的用法…..就交給各位去變化了……,我只能說,DSD principle,已經是 tof 每天的工作中,不可或缺的一項工具!
我們來看看這個 case 的結果如何:

在 「Begin with the end in mind.」之前,要先「Begin with an aim in mind.」,嗯,很好。
最後,別忘了:

 假牙推薦

千萬不要讓您精心製作的假牙獨自去對抗 mother nature 的力量,it seldom works out……..
(本篇完)
假牙製作:志冠齒研王仁志技師
錄音、錄影、剪輯、配樂、動畫、輸出、轉檔、雜事、閑事、校長兼工友兼撞鐘:tof

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27 Responses

    • 因為 tof 的診所不在台北,所以建議還是就近找醫師比較好,因為假牙需要保固,也可能需要維修,路程太遠反而造成您的不方便。
      謝謝你的不嫌棄。

      • 請問台北有專精牙橋的醫師或同學嗎?我要做四顆牙橋(少大小臼齒),要用前面的小臼及後面的大臼當支撐齒,可能嗎?

        • To namelskey:
          有可能這樣做,但是要看兩邊當做牙墩牙齒的狀況。有了人工植牙後,現在已經比較少這樣做了,因為是力量的關係,原本四顆牙支撐的力量,變成由兩顆牙支撐,可以想見是較不利的,代表較高的失敗率。如果你能接受這個結果,的確這是可能的選項。
          牙橋是大多數醫師都能執行的治療,所以可以找你附近的診所問問看,因為 tof 不知道您住哪個區域,所以不知道如何幫您推薦,再不然,選擇大醫院也可以,尤其是有專業分科(牙科下的分科)的診所或醫院都應該可以幫您解決您的問題。

  1. 學長您好,
    首先要感謝您上週六晚上的精彩演講,感謝學長無私地提供學識和經驗,真的是受益良多。
    有關Keynote的操作有兩點請教:1.我在拉直線時按shift鍵,線並不會自動變為垂直或水平,是否為操作錯誤或需另外設定? 2.要如何操作才能像您一樣在頁面上做局部的放大(看數位尺的刻度時)?
    謝謝

    • 嗯,順序上應該是先拉動(點一端的端點),再按 shift鍵(要繼續拉著),然後你會發現它只能 45度、90度或180度的轉動。放大縮小就按 shift+cmd+> (放大),shift+cmd+<(縮小),請再試試看。

        • 我在三口品工作,也是三口品的股東醫師之一哦,三口品是致力於推行牙醫專業分科,希望利用專業分科,可以讓每個醫師在自己的領域做更傑出的案例。我覺得現在牙醫界最大的問題是醫師每一件事都想做,都想學,可是你想想,光是一個 GBR 就有多少 paper 要唸?然後也要學全瓷冠,也要學 microscopic tooth preparation,也想學 ultrasonic endodontic treatment,也要學 smile curve,也要學 immediate loading ,還要學快速矯正….,除非你是天縱英才,否則一定是「樣樣通,樣樣鬆」,沒有任何一個領域你可以做出精采絕倫的作品。難怪台灣牙醫界不世出的奇才沒幾個(跟國際比起來)。
          所以三口品就聚集了一群認同這理念的醫師來一起工作,我們發現「聚焦」讓我們的工作變得比較順利,就一路這樣子走下來了,所以三口品的股東很多哦!

  2. 謝謝鍾醫師,在您的部落格看到很多精彩的case也學到了很多,想請問您一下,如何讓原本DSD 的曲線移動至設計好新的位置呢? 是用 keynote or 用別的軟體製作的呢? 感謝

    • 所有 DSD 的內容通通都是在 Keynote 內完成的,但是我對舊版 Keynote 比較熟,新版的 Keynote 不太會用。
      請問你說的曲線移動是什麼意思?

  3. 謝謝鍾醫師的回覆,就是在最後影片裡,將舊的牙齒輪廓曲線 移動要新的DSD牙齒輪廓曲線, 不知道這是要用影片做出來,還是用keynote就可以做出來了呢?謝謝鍾醫師

  4. 請問鍾醫師,口內及口外的三條線是什麼意思呢? 口外一條放置瞳孔處,一條是鼻樑,請問另一條是放置哪裡呢?

    • Dear peipei:
      DSD 最麻煩的就是要把口外的 landmark refer 到口內,這口外的 landmark 就是所謂的水平線(瞳孔連線)和垂直線(鼻樑線)。而我們憑藉的是一條口內集口外都看得到的線,也就是門齒切端線(或是犬齒連線也可以),把上述口外的 landmark 移轉到口內,這就是為什麼會利用到那三條線的原因。

  5. Dear 鍾醫師, 這實在是太無私的分享~也利用了DSD的概念分析了自己的幾個patient.
    但我好奇的是, 為了esthetic增加incisor的長度(也改變了原有的anterior guidance), 會不會增加日後crown/porcelain fracture的機率? 感恩先

    • Dear KuoKuo:
      的確不是不可能,雖然沒有確切證據證明 OB 大,我們的前牙失敗率較高,但是慎選案例並且「事前告知風險」是有必要的,再來是門牙的咬合調整盡量兩顆一起受力(尤其是 anterior guidance 時),都是我們可以做的。

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