一個日本植牙事件看人工植牙安全

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2007 年 5 月 22 日,日本東京的小街道上,路上人潮依舊。

東京・八重洲の飯野歯科八重洲診療所,下午 1:30 分。外面的人潮喧嘩,但是在這間齒科診所內,由於不是位於一樓的店面,所以並不會感受到外面街道的吵雜氣氛。牙醫診所的助理,依著慣例,把下午準備要植牙手術的器械都準備好,這對他們來說,一點都不困難。

Hisayo Hisayuki 飯野久之醫師,已經有了三十年的植牙經驗,施行的人工植牙手術,已經超過 30,000 顆,堪稱是植牙經驗豐富的教學醫師。

下午 1:30 分到 1:54 分左右。

飯野久之醫師幫植牙手術台上的 A 太太熟練的上了局部麻醉劑,並且也幫她手指上夾了一個血氧偵測器(偵測血液中氧氣的濃度)。

A 太太,70 歲,身體健康,沒有其他顯著疾病。當她四天前(5 月 18 日)來到診所初診時,因為口腔中牙齒的狀況不太好,飯野久之醫師下了一個多顆人工植牙的治療計畫( 8 顆植體,左下三顆,右下一顆,左上一顆,右上三顆),但是 A 太太擔心一下植太多,希望能夠減少植牙的數量,最後的決定是在左下植牙四顆,右下第二小臼齒部分植一顆。

下午 1:54 分到 2 點半左右。

飯野久之醫師已經順利植入了左下四顆植體,以一般醫師的水準來看,這手法的確是一個經驗豐富的醫師才做得到的。

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下午 2:30 左右。

手術進行到 #45 這顆牙(右下第二小臼齒)。牙齒 #45 本來是一顆殘根,經過飯野久之醫師的巧手拔除殘根,並刮除了肉芽組織(granulation tissue)之後,接著就到了植牙的步驟。飯野醫師使用的是立即植牙技術,也就是牙根拔除後,立即鑽骨擴孔植入人工牙根,這是一個稍微困難的技術,但臨床上並不少見,可以幫助客戶減少傷口癒合的時間。

人工植牙擴孔鑽骨其實就是用一系列尺寸漸粗的骨鑽(drill),逐漸擴大植牙區的孔洞,以利人工牙根的置入。所以飯野醫師先從 2 mm 的 twist drill 到 2.5 mm、3.2 mm,預計目標是植入 4.1 mm* 12 mm 的植體。

可時當植體鎖入之後,並沒有得到 primary stability (初期穩定度),因此飯野久之醫師決定再往下鑽 ,希望能藉由卡住 cortical bone (皮質骨,骨質較硬)的 bicortical stability 獲得 primary stability.

當回到 2.5 mm 鑽針使了一點力量試圖鑽到 cortical bone(皮質骨) 後,鑽針猛不然下沉了一下,經驗豐富的飯野久之醫師知道他可能已經穿過舌側的皮質骨,也就按照每天日常的工作般,繼續擴孔並鎖上植體得到了初期穩定度。

「雖然為了獲得初期穩定度讓植體重的比較深了些,但是臨床上,這並不是太大的問題」,飯野醫師心理想著。

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情境示意圖,非真實狀況

下一步當然就是鎖上植體上面的癒合墩準備完成今天的工作,可是這時候,A 太太卻有了異常的不舒服反應,在右側下顎口底部迅速的腫脹起來。 飯野久之醫師心想,這是怎麼一回事?所以將剛植入的植體反轉出來,看見植牙處迅速的在冒血,飯野醫師的訓練讓他不慌不忙的在植牙孔塞入紗布並且按壓了十多分鐘止著了血後,又再把植體鎖入齒槽骨。 這時候,病人開始說很痛,不舒服開始躁動,喉嚨咕咕的響,身體開始掙扎扭動。

下午 2:47 分。

A 太太手指上的血氧監視器,顯示的血氧濃度已經由手術前的 98% 掉到 81%,並且迅速的掉到 48% 的致命程度。 飯野久之醫師這時也慌了,因為植牙 30 年來,從來沒有碰過這樣的事情。他立刻要求助理電話連絡東京醫學大學的口腔外科醫師協助。並且迅速幫 A 太太架設好 AED,並且雙手開始按壓胸部想要幫 A 太太做心肺復甦術。 飯野醫師的額頭冒出斗大的汗珠,拼命的按壓,「可惡,給我回來啊!」,飯野醫師內心焦急的吶喊著!

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情境示意圖,非真實狀況

下午 2:59 分。

A 太太的血壓已經低到造成休克的狀態。 令人心碎的,A 太太的手慢慢失去了張力,垂了下來,心臟也在這時,停止了跳動。

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情境示意圖,非真實狀況

下午 3:20 分。

救護車抵達,但這時候的 A 太太已經完全的心肺衰竭了。 救護車鳴笛聲下,急救人員依舊繼續的做著心肺復甦,期待奇蹟出現。

下午 4:00 左右。

A 太太抵達聖路加国際病院急救。

「快點給她 Bosmin!」,急診醫師大叫著,這時候 A 太太的心臟已經停止跳動了一小時 20 分鐘左右!

「發生了什麼事?」,口腔外科醫師也趕到了!

「牙科診所送來的,植牙造成大出血!」護士邊回答,邊熟練的注射血管收縮劑,希望把血壓拉回來!

下午 4:20 分。

奇蹟式的,在多次的電擊之後,A 太太的心臟竟然恢復了跳動!但是,還是沒有自主的呼吸。 這時候,植牙區的血還是持續的冒著,口腔外科的醫師不得已馬上給 A 太太輸大量的血。「加油啊!」急診醫師咬著牙不放棄的說著。 令人遺憾的是,雖然輸了大量的血,但是血壓還是無法提昇回來,最後連 Bosmin 都失去了作用。 這時候,一切都已經太遲了。

5 月 23 日早上 9:18 分。

聖路加国際病院醫師無奈的宣告 A 太太的死亡。 「致死的原因是由於右側口底的持續出血腫脹,造成 asphyxia (窒息)死亡。」,醫師開出的診斷證明這樣的寫著。

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飯野醫師坐在診所的角落,彷彿無法置信這個事實。「這不過是一個平常的植牙手術…怎麼會這樣?…」,他坐倒在沙發上,雙手摀著頭,極度沈痛的呢喃著。

2007 年 5 月 22 日下午 2:30 分這個時間點,一個再平常也不過的植牙手術在這個時間點出了錯,這個錯誤卻徹底的改變了兩家人的人生…

2012 年,當這個案例的民、刑事訴訟正進行的如火如荼之時,民眾意識到植牙手術安全性的重要性,開始只選擇自己信賴的醫師。而標榜安全的「導引式人工植牙手術」合併牙科電腦斷層X光開始在日本市場風起雲湧起來!

2013 年,飯野久之醫師被東京地方法院判決一年六個月徒刑(仍可上訴),而飯野久之醫師的律師也決定上訴。

 

 

(本篇完)

自有人工植牙的歷史來,類似舌底血腫而造成生命威脅的案例經報告出來的,總共有 21 例(統計到 2015 年)。

類似的案例,不只發生在人工植牙術式上,也發生在單純性的拔牙術式中。

如果相對比每天接受人工植牙手術的案例,要發生類似的案例機率低到實在比中樂透還要困難!也就是說台灣絕大部分的牙醫師,一生中可能都不會碰到類似的場景。但是這個驚悚的情形,卻讓每位牙醫師深深的戒懼謹慎。

相對於其他的報告案例,類似事件大多發生在下顎左犬齒到右犬齒的前牙區,發生在日本的這個案例,特別的是發生位置位於 #45,而且是一穿過 lingual cortical plate,就立即打到 sublingual artery,幾乎就像是註定要發生的,根本來不及防備!

如果你想要了解怎樣預防這樣的事情發生,有幾篇整理文獻可以參考,這篇 (感謝 陳昶愷醫師提供);這篇 ;和如果一定只能讀一篇,那就看 這篇

這是中国植牙美齿网對這個事件整理的鏈結!

就像「空難事件報告」一樣,每一篇這樣的報告,都讓人工植牙更安全,尤其台灣許多植牙的相關醫學會,都致力於讓植牙更安全,多數的台灣牙醫師更是兢兢業業的每個星期假日馬不停蹄的南北奔波,接受相關的教育訓練,台灣牙醫師的技術水準,堪稱是世界數一數二,毫不遜色。

如果談到植牙安全,未來的趨勢一定是「導引式人工植牙手術」。導引式植牙簡單的說,就是畫好未來假牙製作的設計圖後,術前就固定植牙手術的深度、方向,避開有風險的神經、血管,準確的讓人工植體放到正確的位置。

導引式植牙,不僅讓植牙更安全,更可以減少植牙術後的疼痛,更棒的是,導引式植牙可以讓未來的植牙假牙製作更好用,讓「螺絲固持式假牙」製作的機率大大增加,讓未來的植牙假牙壽命更長,存活率更高!

 

(同場加映)

鍾醫師給大家一個課題去思考一下,這些悲劇,只是因為沒有拍攝 CBCT 而已嗎(或是,拍攝 CBCT,這件事就不會發生嗎?)?

設想案例一(Pano 普及時代):

法官問:「電腦斷層照片可以減少這件不幸事件發生的機率,為什麼沒有照?」

答辯方:「許多醫師也是只照環口全景 X 光片就植牙,也都沒有發生這件事情,可見沒有拍攝電腦斷層,跟發生這件事沒有必然關係…」

 

設想案例二(CBCT 普及時代):

法官問:「雖然你照了電腦斷層X 光片(CBCT),但是我們知道導引式手術可以減少這件不幸事件發生的機率,為什麼沒有使用導引式植牙技術?」

答辯方:「許多醫師也是只照電腦斷層X 光片就植牙,也都沒有發生這件事情,可見沒有做導引式人工植牙手術,跟發生這件事沒有必然關係…」

在客戶對植牙安全要求無止境的時代,就像 CBCT 一樣,未來「導引式人工植牙手術」成為被指控的「呈堂證供」機率不是不大,交給牙科同僚深思!

 

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