難以想像的 trans-sinus implant (跨鼻竇植體)for All-on-4

Trans sinus implant

(本篇文章的简体版在 这里

有一塊聖地,不屬牙醫師管,但牙醫師覬覦許久,有時候逼不得已,會侵門踏戶的佔領這塊聖地的部分領土,有時候行為狂妄、膽大包天,肆無忌憚,但私底下又戒懼謹慎,深怕出了亂子無法收拾,而這塊聖地,平常是由友軍維護看守,牙醫師如果在這塊領地上發生了問題,就會呼叫友軍火力支援….

這塊聖地,就是 maxillary sinus (上顎竇,簡稱鼻竇)。

友軍就是 ENT 醫師(耳鼻喉科醫師)。

那「侵門踏戶的佔領聖地」所說的呢,就是指牙醫師常常在用的鼻竇增高術(sinus augmentation)。

那「行為狂妄、膽大包天,肆無忌憚」指的呢,就是今天要談,令人難以置信的「跨鼻竇植體( trans-sinus implant)」。

在全口無牙、少牙一日重建的案例中,常常會碰到下列的狀況:

Maxillary sinus

maxillary sinus 橫亙在後牙植牙區,這時候,我們有兩個選擇,一個是鼻竇增高術(在鼻竇中補骨,但是就沒辦法 immediate function (立即有假牙),要等六個月以上),另外一個方法就是使用 zygomatic implant 顴骨植體,當然用 zygomatic implant,手術範圍較大,術後不舒服較多,而且 zygomatic impalnt 僅限於由口腔外科醫師執行,風險也稍高。

Zygomatic implant

那麼除了 zygomatic implant 之外,有沒有其他的辦法,讓我們既可以 immediate function,又可以不要加大手術範圍以減少風險,而且最好是植牙手術醫師就可以執行的呢?

嗯,tof 要分享一個比較少人知道,這兩、三年才發表,相對新的植牙術式,那就是 trans-sinus implant (跨鼻竇植體)。

Trans implant

Trans-sinus implant ,由字意來看,就是橫跨過 sinus 的植體。

一個「友軍」ENT 醫師說:「太亂來了,太亂來了,這樣做真是『行為狂妄、膽大包天,肆無忌憚』」!

一個牙科大老說:「這樣做真是『行為狂妄、膽大包天,肆無忌憚』,太亂來了,太亂來了」!

嗯…..

到目前為止,tof 可以找到有關 trans-sinus 的 paper 只有三篇。

2012 年,Ole T. Jensen 發表了一篇報告,追蹤 immediate function 的 19 顆 trans-sinus implant 一年,只有一顆植體失敗,成功率 94.8%。但他的作法還算保守,採類似 lateral wall technique,先將 sinus membrane 很「客氣的撥開」,並補上 BMP-2 及 autogenous bone (如下圖)。

Ole jensen

 

2013 年,Tiziano Testori  發表了追蹤一年的報告,trans-sinus implant 成功率 100%,方法是 delay loading ,並且也是客氣的把 sinus membrane 先撥開,再補上 Bio-oss(如下圖)。

Tiziano testori

 

tof 最喜歡的一篇,是 Malo 在 2013 年發表的 這篇,這篇的做法,就很符合所謂的「行為狂妄、膽大包天,肆無忌憚」。

在這篇三年的報告中,追蹤 83 顆 immediate function 的 All-on-4 trans-sinus implant , 只有三顆失敗,產生 sinusitis 的比率只有兩例(2.9%),如果是這樣,那「行為狂妄、膽大包天,肆無忌憚」說的是什麼?

基本上,所指的就是 Malo 針對過去沒有 sinusitis 記錄的案例,是直接「打穿 sinus membrane」(兩次)然後把植體橫跨到對岸去,然後也沒有考慮放 bone graft,就這樣(醬)!

Paulo malo jpg 001

 

也因為這樣,理論上這顆 trans-sinus 穿越四層 cortical bone ,所以 Malo 把它稱為:「double bicortical anchorage」,代表 primary stability 是不太需要擔心的。

Paulo malo jpg 002

 

大概每位牙醫師都會想到,這樣把我們捧在手心上 Schneiderian membrane (上顎竇膜)就打穿,不會怎樣嗎?!

Johnny 張醫師(好久沒有出場了)說:「喂,平常我只要 sinus membrane 破一個小洞,我就要用再生膜補半天,你要叫我把它打穿?不行不行,你必須給我看更多證據」。

好,tof 找來一些證據。

2013 年,Nasser Nooh 教授把 56 個病人的 sinus membrane 刻意打穿,讓植體突出在鼻竇(膜)內 3mm,觀察一年植體成功率 98.4%,只有一個案例有 sinusitis 的症狀。

Sinus implant 001

 

「沙烏地阿拉伯 Nasser Nooh 的 paper?不夠不夠!」Johnny 張醫師嗤之以鼻的說。

好,那這個可以了吧?! 2007 年,Dr. Jung 把 implant 打到 sinus membrane 內 4 mm,刻意把它穿破,沒有補骨。沒有任何一個 patient 產生任何 sinusitis 的症狀。

Sinus implant 002

 

 

「你嘛幫幫忙,才 follow 十個月的結果也拿出來?不夠不夠」 Johnny 張醫師還是不同意。

身為 periodontist,Dr. Johnny 張的謹慎不是沒有道理。

好吧,事實上,Professor Brånemark 在 1984 年就做過類似的 study 了(嗯,1984 年,我大二,剛從共同科目結束開始接觸真正的牙醫學…)。

他做一個 animal study 合併一個 clinical study ,發現打入鼻竇腔的植體根尖部,就算沒有補骨,也不會造成鼻竇炎等的發炎感染。那篇報告隨然沒有特別說明有沒有穿破 sinus membrane,但是 Professor Brånemark 說明了為什麼打入鼻竇腔的植體也能成功的骨整合且不會造成鼻竇的感染或是 oro-antral fistula 的原因:

Branemark says

 

意思就是說,只要有 osseointegration,那麼 bone 和 implant 之間的 contact 可以形成一個 barrier ,保護鼻竇不受來自口腔內的汙染,自然把 implant apex 「戳」到 nasal cavity 或是 sinus 內也不擔心有 infection 的問題。

所以這就不難理解為什麼 Paulo Malo 敢在 2103 那篇 follow-up 1-3 年的 paper,大膽的採用:「In situations without sinusitis diagnosed preoperatively, Schneider’s membrane was ruptured to insert the implant」。

因為其實他就是確定以下的情況在發生:

↓ 沒有鼻竇感染。

↓ 生物相容性超好且無菌的 titanium implant

↓ 35N 以上的 primary stability 加上 cross arch splinting ,產生穩定的骨整合當做 barrier。

↓ 勇敢的把 membrane rupture 也不怕感染。

=高成功率的 All-on-4 trans-sinus implant (跨鼻竇植體)。

 

tof 必須承認,我喜歡這種「慎思明辨,精心設計」的感覺。就像 Malo 敢在 1993 年「違反醫學常規」的情形下,創新的做第一個 All-on-4 的案例,現在這個利用直接打穿 sinus membrane 的 trans-sinus implant 來支撐立即受力(immedaite function)的 All-on-4 「全口無牙/少牙一日重建」術式,大大減少過去需要做 zygomatic implant 案例的機率,手術變簡單,變快速,再看看這追蹤三年的高成功率及低副作用,我看 Malo 這次的贏面還是很大。

親愛的牙科手術醫師們,你們覺得呢?!

 

 

 

(本篇完)

後記:

  • Legal disclaimer:tof 本人是屬於「說手術比做手術」多很多的「膺復假牙科醫師」,對本文的內容不負任何責任,「牙科手術醫師們」必須自行承擔手術的風險,蓋與本人無關。
  • 上述所謂「牙科手術醫師們」包含:植牙醫師、牙周病科醫師、口腔外科醫師及任何誤信本文的 super GP 醫師。
  • 為平衡報導,各位「牙科手術醫師們」最好也要看一下 這篇
  • tof 當初為了 trans-sinus implant 的中文是什麼傷透腦筋,因為沒有聽人家提過,「穿竇植體」?「越竇植體」?「橫越鼻竇植體」?如果大家覺得「跨鼻竇植體」不好,可能就要幫忙傷腦筋想一下…
  • 感謝下列醫師:

Dr. James Lin

密西根大學牙周病科大師:藺國豪醫師

口腔外科大師:李俊瑩醫師

新竹國泰醫院牙科部主任:吳和泰醫師

台大醫師新竹分院牙周病科主治醫師:沙怡君醫師

剛剛喜獲麟兒的品味牙科假牙科主治醫師:陳俐珊醫師

這些大師們常常給我意見指導,也常在被 tof 騷擾幫忙找 paper 的過程中,從來沒有一次拒絕 tof ,令 tof 銘感於五內,心懷感恩口難開….僅以此一行微薄的幾個字,表達由衷謝枕。

 

 

 

 

 

Leave a Comment

你的電子郵件位址並不會被公開。 必要欄位標記為 *

*