All-on-4 之「四」曾相識

All on 4 title photo

(本篇文章的简体版在 这里

百萬獎金大挑戰最後一題…(鼓聲咚咚咚咚…)請問:

「一個無牙脊(edentulous ridge),需要幾顆植體才足以支撐一組 fixed bridge?」

真是緊張,是 All-on-2  ?All-on-3 ?All-on-4 ?All-on-6 ?還是 All-on-8 ?抑或是像 http://diiworld.com/wp-content/uploads/2012/09/before-and-after-23.jpg 的All-on-14 ?

如果我們台灣代表隊答錯了,被韓國隊答對了,那不是大大的有失國格?!天哪,該怎麼辦?!冷靜,冷靜!(精神錯亂中…)

好吧,要回答這個問題,一定要先做一件事,那就是把上、下顎分開,因為經驗豐富的 surgeon 都知道,我們的上顎跟下顎的 bone quality,根本就是兩種不同的生物,無法相提並論。

先看看下顎吧。

All-on-3?

遠在 1999 年,在第一個 All-on-4 案例還沒有被 Dr. Malo 生出來之前,我們的教主 Professor Brånemark 最早提出來以三顆植體 immediate loading 來支持一個單顎的 bridge 的 Brånemark Novum system。(你如果沒聽過,那很正常,知道的醫師同常代表小有年紀…)如果真的要說,這就是 All-on-3。

Branemark system Novum

Brånemark Novum system 的 protocol 就是三顆植體,固定的位置(下顎),immediate loading。在當年都還是 machined implant surface 的年代,他們得到的成績令人印象深刻:5 year survival rate 是 91%。這似乎在暗示我們說,在 mandible,immediate loading 三顆植體來支撐一組 fixed bridge,是一個可行的 protocol。但是最後這個產品沒有成功的原因很多,比如說 arch form 必須是固定的就是一個很大的問題,另外一個問題就是,只要失敗了一顆植體,等於假牙就不能使用了,又要請 patient 先轉回活動假牙,等待重新植牙。

All-on-3 可行的另外一個證據是 Josep Oliva 的這篇 paper,他真的就只用三顆植體支撐全口固定假牙,無論是上顎或下顎(但是是 delayed loading protocol),而且成功率也不錯。這篇因為牽涉到上顎,我們等會再談。

那麼我們來 push to the limit 吧,下顎 All-on-2 可以嗎?(瘋了嗎?!)

沒想到還真的有人這樣做…

Cannizzaro et al. 真的連續在 2011到 2013 年 publish 了三篇有關 All-on-2 的 articles (Corresponding author 是 Dr. Marco Esposito,是一系列 設計很嚴謹的 RCT papers,就是 Esposito 的作風)。

All-on-2 不誇張,就像下圖:

All on 2

Cannizzaro 的 protocol 就是兩顆植體,下顎,而且是 immediate loading ,30 個 patients, 總的 F/U period 是 1 年, implant 及 prostheses 的 survival rate 都是 100%。

看了以上,對於下顎 full edentulous ridge,需要幾顆植體去支撐呢?

tof 的感覺是:4 顆,也就是 All-on-4 concept,因為 All-on-2 的 follow 時間仍短,證據仍不足。All-on-3 雖然成功率沒有疑問,但只要 fail 一顆,就要回去用活動假牙,因此四顆是最適當的。也就是,這四顆中,已經有一顆是備胎的概念了,就算一顆失敗,仍然可以繼續使用那組 full arch fixed bridge,直到重新植牙。

也就在下顎的全口無牙脊,如果種植四顆以上,都是多餘的。

那麼上顎呢?

首先,我們要回來看這篇 Josep Oliva 的 All-on-3 paper,這大概也是 tof 能夠找到唯一的一篇在上顎只用三顆植體支撐一組 fixed detachable prosthesis,總共有 36 個 maxilla ,delayed loading,F/U 5 年,成功率 100%。如果我們相信他的話(要不要相信,由各位決定),代表在上顎用三顆植體,在 delayed loading protocol ,可以 100% 支持 fixed bridge。

All on 3 圖示

 

假設我們的心臟沒有那麼強,那麼退一步好了,上顎的 All-on-4 呢?從 這篇這篇這篇 還有其他很多篇,我們可以知道在上顎用四顆植體支撐 fixed hybrid bridge ,成功率都在 92%-98% 之間,那麼答案不就很明顯了嗎?!上顎也就用四顆就好了!這還不簡單?!

Success rate of All on 4 maxilla

沒錯,在大部分的情況,All-on-4 在 maxilla 的成功率是完全沒問題的,媲美一般人工植牙的成功率。但是 Stephen Parel 在 這篇 paper 中提到了一個很有趣的想法。他發現,以顆數來說,上述幾篇報告的上顎植體失敗數都是下顎的5、6倍,因此他試著統計他們家造成 All-on-4 植體失敗的 risk factors,然後依影響程度排列如下:

Higher risk:

男性病患

對咬是完全的自然齒列

骨質密度不佳

Lesser risk:

全身系統性疾病

局部性感染

對咬為全植體支撐固定假牙

骨量不足

抽煙

磨牙癖

後牙區植體

 

也就是在術前診斷時發現 patient 有上述的 risk factors 越多,他就會植更多的 implant ,從 All-on-4 到 All-on-5 到 All-on-9 都有可能。

 

結論:

「一個無牙脊(edentulous ridge),需要幾顆植體才足以支撐一組 fixed bridge?」

上顎:通常4顆,若是有特殊情形,可以考慮多植

下顎:4 顆足矣

這也就是為什麼 All-on-4 為什麼會是 All-on-“four” 的原因,真是「四曾相識」啊!。

 

(本篇完)

 

封頁圖片 All-zirconia fixed hybrid denture 製作:創藝牙體技術所施財烈技師

 

 

(後記)

某植牙大師說:「我就喜歡多植兩顆,不行嗎?!多植兩顆哪有什麼缺點?!」

1. Passive fit 變得困難,植體越多,prostho procedure 就越複雜,增加了 mechanical complication 的機會。

2. 提高了 patient 的 maintenance 困難度,打掃五個房間是比打掃四個房間費事的,增加了 biological complcation。

3. 增加了 cost(除非你是佛心來的),尤其 CAD/CAM framework 的技工費是按照 implant 數量來 charge 的。

多植牙的好處:

1.如果 fail 一顆,假牙不必重做,拿掉失敗的那顆植體就好。

2…….?

 

「你以為你是什麼東西啊,人微言輕,誰理你啊!」植牙大師頭一偏,不削的說。

好吧,早在 1995  年我們的教主 Professor Brånemark 就在這篇 paper 中,比較了四顆 implants 和六顆 implants 在支撐全口無牙脊的成功率後,說了這段話:「 The present tendency of some clinicians to install as many implants as possible in full edentulism should be seriously questioned.」(簡體中文翻譯:「夠用就好!」)

你看,連教主都這麼說了,總不能教主說的話,你也不聽吧?!

Paulo Malo 說:如果植四顆的成功率就可以一樣高,why go for more?

 

(Legal Disclaimer): 各位都是成年且學有專精的牙醫師了,應自行判斷所採用的治療方式,本人及本篇內容對各位的治療成果不負任何法律責任….

 

 

 

 

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