那道是什麼光啊?

IMG 4933

我們常常可以在各大演講中,看到類似的照片,用來標榜假牙透光度的重要性。每次看到這種照片,tof 總是一臉疑惑,喃喃自語的問:「那道是什麼光啊?」。

我們知道,假牙透光度的重要性,已經在我們的心中,被深深的烙印著,tof 也難以回想,自什麼時候開始,我開始認為,假牙(尤其是前牙)透光率高看起來才自然?

有一次,tof 在一位全瓷大師的演講中,跟這位全瓷大師,有一場很精采的討論,決定在此記錄下來,供各位思考一下。

tof 先問了這個問題:「透光性好的假牙,用肉眼看,可以看的出來比較自然?」,

全瓷大師不假思索的就回答說:「當然看得出來!所以我的前牙瓷牙,一律使用透光性高,強度也不差的 eMax 或是 Procera Alumina 來製作,以要求最高美學外觀,也兼顧強度品質」。

在繼續討論之前,tof 必須要先打個岔。

 

我們知道,顏色是光的產物,沒有光,我們就看不到顏色。

在這裡,tof 要給各位先看三張同一組全瓷冠的照片,請大家辨識一下,這三張照片有什麼不同?

IMG 5180

 

IMG 4940

 

IMG 5184

 

第三張很好辨認,但是照片1 和照片2 卻有一點相似,卻又看得出來不一樣。想知道答案,就繼續看下去。

 

全瓷大師繼續說:「所以以美學的觀點來看,PFM 當然是過期的產物,因為它的 coping 完全不透光。」

tof:「請問大師,那麼透光率要多少才夠?」

全瓷大師:「由這篇 paper ,我們知道,enamel (牙齒的砝硠質)的透光率大約是 61.5%,所以我認為這是基本的要求,以新一代高彩透的二氧化鋯,像 Cercon ht 類的 coping,這篇文章告訴我們透光率大約在 40% 左右,其實是不適合作在前牙當全瓷冠的」。大師清了一清喉嚨繼續說:「所以你看這張照片,

IMG 5075

zirconia 的 abutment 加 zirconia 的全瓷冠,透光度當然和自然牙差了很多。」

tof 滿臉疑惑的問:「大師,可是口內沒有這道光啊?請問你那道從口內照出來的是什麼光?」 全瓷大師說:「那只是利用照相的技巧,讓大家可以更容易了解透光率差的意義,你這樣問是什麼意思?」

tof 說:「透光率 light transmission rate 指的是光穿透介質後,透射到另外一邊的比率,像這圖所示:

Transmission rate 001

假設口內沒有光,那我們就看不到 transmission light,只看得到 reflection light,

Reflection light 002

那你要求透光率就沒有意義了」。

全瓷大師詫異的說:「透光率沒有意義?你的意思是說,做 PFM 和全瓷冠對 esthetic 來說都一樣?哈哈,這是我今天聽到最好笑的笑話了,PFM 和全瓷冠的效果當然不一樣,透光率好的全瓷冠,看起來當然比較自然,這是任誰都知道的嘛!!」

tof 說:「那我手中這兩張照片,各有兩顆中門齒 porcelain crowns,分別是三種不同透光率的材料製作,包含 PFM,Procera Alumina,Cercon ht,可以請大師幫我鑑定一下哪顆是哪一種材質所做,或是哪一棵看起來比較自然嗎?

Flash A

Flash B

 全瓷大師左看看、右看看,狀似困擾,忽然想到什麼般,對 tof 咧嘴笑起來:「tof 醫師,你這是擺明了來呼弄我的嘛,你要知道你這兩張照片都是用閃光燈下拍的,這麼強的 direct light,會干擾物體的外觀,這樣問怎麼準嘛?!」,「一般情況,根本不會有這種閃光燈拍的相片,這不算是正常肉眼看到牙齒的情形,是相機用閃光燈記錄的照片嘛,根本不是自然存在的情形。」

tof 說:「大師好眼力,的確這是閃光燈下拍的照片,好吧,那這兩張自然光下,沒有打閃光燈的照片呢?這應該算是最靠近人眼看到牙齒的光線情形囉?!

Natural A

Natural B

全瓷大師看了看兩種光線情形照的牙齒照片,搖了搖頭說:「我看不出來」,但是仍不死心的說:「tof 醫師,你知道,在 evidence based dentistry 中,你這只能算是證據力倒數第二薄弱的一級: case report。 只用一個 case 很難說服我相信你所說 porcelain crown coping 透光率不是那麼重要的理論。」

 

(編按:平常我們念的 journal articles,依其研究設計與架構,實證醫學證據力的等級可以分為五個等級:

Level I:隨機對照研究報告(Randomized controlled trials, RCT)。
Level II:世代研究(Cohort study)。
Level III:病例及對照組研究(Case-control study)。
Level IV:案例報告(Case series)。
LevelV:專家提出的意見(Expert opinion)。
 
詳情可以參考 這裡
 
tof 順著全瓷大師的問題答說:「事實上,在 2011 年 Dr. Gallucci 在 COIR 發表了一篇 paper ,這是 RCT 等級的 paper,他找了 20 位需要前牙 implant restoration 的 patients ,並且隨機分配這 20 位病患到兩組去: PFM group 及 all-ceramic group ,然後找了九位像大師您一樣這麼有經驗的 expert clinicians 來檢視這二十顆 screw-retained 的 implant restorations 的臨床照片。」
被 tof 尊稱為 expert clinician,全瓷大師稍稍露出喜色,問到:「結果呢?」
tof 清了清喉嚨,繼續說道:「在那個 study 中,因為沒有『口內那道光』,就算是大師,當然也看不出來那顆是 PFM 、那顆是全瓷冠。」「而且這篇是 RCT 的研究,證據力夠了吧?」
 
全瓷大師說:「那這樣還得了,以後客戶來就只要求做金屬瓷牙就好了啊,誰要做全瓷冠?」
tof 說:「那也不盡然,金屬瓷牙的 coping 是完全遮光的,它雖然沒有透光率的問題,但是他有遮光的問題,你看這張圖:
Umbrella effect
#21 為 PFM
在自然光的環境下,你可以很明顯的看到這個 umbrella effect,因為金屬內冠的 cervical collar 是完全遮光的,而牙齦部分的光又被 lip 遮住,就產生了這個著名的「雨傘效應」,非常不好看,但是下圖 Cercon ht 所做的這顆全瓷冠就沒有這個問題,因為根據這篇 paper,我們知道 ceramic coping 的透光率跟他的厚度是有指數函數的關係(非線性關係),所以當薄度很薄時,透光率也大增,光線可以經由牙齒的 cervical margin 穿過很薄的 zirconia coping shoulder margin 打到 gingiva,所以就不會有 umbrella effect 了。」
Umbrella no effect
#21 為 all-ceramic crown 
 tof 越說越得意,忍不住搖頭晃腦起來:「所以經由這些證據顯示,Cercon ht 可以完美的擔任前牙美學的角色,兼顧美觀與強度,原因就是因為,口內沒有那道透射光,透光率不是重點」。
全瓷大師說:「好吧,聽起來也不無道理,但是,還有一個問題沒有解決,根據實證醫學,你必須要有證據,才能證明「口內沒有那道光」」。
tof 怔了一下:「連嘴巴裡面有沒有光也要實證醫學,這、這怎麼證明?難道也要做 randomized clinical control (RCT) 的 study 才能證明嗎?哇哩咧…..」
「至少來個 cohort study吧?!  這樣的證據力才足夠。」全瓷大師老神在在的說………..
 
(本篇完)
<後記>tof 的學會在2013年底(10 月 27 日,離執筆時間就快要到了)有一個全瓷膺復的演講,講員都是一時之選,非常推薦大家去參與,如果演講中,有看到講師放出類似上述口內發光展示透光率的照片,記得幫 tof 問一問台上的講師:「口內那道光,到底是什麼光啊?!」
 
 
瓷牙製作:創藝牙技所施財烈技師
假牙材料:
圖A: tooth #11 Procera Alumina, tooth #21: base metal PFM
圖片順序為:
閃光燈
自然光
投射光
Flash A
Natural A
 

Transmission A

Palatal view A

 

圖B: tooth #11 Procera Alumina,tooth #21 Cercon ht

圖片順序為:

閃光燈
自然光
投射光
Flash B
Natural B

Transmission B

Palatal view B

你猜的到哪顆是由哪個材質做的嗎?

Comments (17)

  1. Jarvis Chou

    想請教tof 醫師:
    關於umbrella effect 能否再解說詳細點 因為對照你的文字 資質駑鈍的我實在很難一時片刻理解
    感恩感恩^^

    Reply
    1. tof 的啦 (Post author)

      其實這要用圖來說明啦,一看了圖,就簡單明瞭了。下次我加一張圖上去….否則用文字,實在不容易形容。

      Reply
  2. 雨傘效應可參考下列網站

    鍾醫師, 蠻欣賞您的作品及網站, 請問牙周補綴學會現在要如何加入?專科醫師考試方案如何呢?
    http://kmichael99.pixnet.net/blog/post/2518629

    Reply
    1. tof 的啦 (Post author)

      上牙周補綴學會的網站就有詳細的資料了(或直接打電話),你又在南部,非常合適呢。

      Reply
      1. 雨傘效應可參考下列網站

        感謝萬分!!

        Reply
  3. Leo Liao

    好漂亮的case! 我們這的前牙幾乎都做Porcelain Margin 來改善 umbrella effect^^

    Reply
    1. tof 的啦 (Post author)

      應該跟你們的沒得比吧?!看到你們的作法,我常常想要自我反省….

      Reply
  4. Lion

    tof 醫師您好:從無意間發現您的部落,到養成定期收看的習慣已經有一段時間。您的文章除了妙語如珠之外,裡面所提供的臨床小秘訣也非常的方便實用,像你這樣將臨床經驗分享出來實在是大家的福氣!最近有遇到一個問題,想要冒昧請教一下;如果植牙後所選的牙冠是PFM crown ,一般植體abutment因為是金屬材質,技工要在上面刻蠟再鑄造往往margin都會出現gap,想請問一下有沒有什麼比較好的方法可以克服這個問題(如果不買原廠所提供的preform resin cap的話)?

    Reply
    1. tof 的啦 (Post author)

      不知道你說的 gap 是多大的 gap?因為如果你是用 open tray impression technique 然後再用 analog 來灌模,這時不管用什麼 abutment ,我想一般水準以上的技師都有能力做到沒有 gap ,所以我不太了解你說的 gap 是怎要的 gap?如果你使用的方法是一般我們做 natural teeth 的 crown/bridge (也就是先鎖 abutment 在口內然後直接像印傳統假牙的印模法),那有 gap 就不是技師的問題了,是醫師沒有按照正常的植牙假牙印模程序來做才導致的。所以不知道我有回答到你的問題嗎?

      Reply
      1. Lion

        感謝 tof 醫師這麼快就回覆,我用的是 open tray impression technique ,技工覺得金屬abutment與一般石膏材質不同,蠟一滴上因金屬易傳導溫度而凝結,故margin 不易密合,因他也嚐試多種不同材質的蠟去鑄造,仍無法精準控制margin,我則是覺得蠟型在取下過程有distortion,不知 tof 醫師有何看法?(我曾給另一位技工做過他也是遇到同樣情形)

        Reply
  5. Lion

    感謝 tof 醫師這麼快就回覆,我用的是 open tray impression technique ,技工覺得金屬abutment與一般石膏材質不同,蠟一滴上因金屬易傳導溫度而凝結,故margin 不易密合,因他也嚐試多種不同材質的蠟去鑄造,仍無法精準控制margin,我則是覺得蠟型在取下過程有distortion,不知 tof 醫師有何看法?(我曾給另一位技工做過他也是遇到同樣情形)

    Reply
    1. tof 的啦 (Post author)

      我好像沒有注意到這一點耶,你所說的 open margin是用探針勾嗎?還是用目視或是 X 光片看?

      Reply
    2. Soros

      與金屬接觸的部分可以改成用pattern resin or duralay 試試

      Reply
  6. Lion

    用目視就看的到,所以我的技師只好鑄兩三個crown,從中選一個較密的。不過還是謝謝您的回答。

    Reply
    1. soros

      與金屬接觸的部分可以改成用pattern resin or duralay 試試

      Reply
  7. agg5610

    請問在植牙的CASE.若選用CERCON做CROWN.那用金屬的ABUTMENT.與用氧化鋯的ABUTMENT
    美觀上有差異嗎?

    Reply
    1. tof 的啦 (Post author)

      用金屬或 ZrO2 abutment 我想影響較大的是牙齦部分透出來的顏色。至於 crown 部分,只要你的 crown 厚度夠,影響很小,因為就算是透光度最好的 Cercon ht,大概的透光比率也只有 40%,先不提有沒有光從裡面透出來(可以參考這篇,光打進去再打出來,0.4*0.4= 0.16 ,能透出來的顏色比率很低啦!

      Reply

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