Perfect imperfections: 完美的缺陷

Final frontal

(本篇文章的简体版在 这里

無論如何,這絕對稱不上是一個美觀的齒列。

牙齦萎縮、完全消失的齒間乳凸、錯咬、嚴重不整齊的排列及門齒切端磨耗,完全跟美容牙科的「esthetics」扯不上半點關係。

製作假牙的醫師,有一個宿命,那就是努力的模仿自然,尤其在之前的文章中,tof 說明了一則鐵律:Only nature can mimic nature。我想沒有太多人會反對我的說法。但是,自然並非永遠是完美的,有 imperfection 是定律,並非例外,於是,試圖模仿缺陷,成為我們身為假牙科醫師一個無法完成宿命中的另一個宿命…..

我們先來看看今天的案例,這個案例是 Dr. Johnny 張轉過來的 case,所以 tof 一看到她的時候,就是這個樣子:

Implant placement occlusal

IMG 4307

中間的是 NobelBiocare 的 immediate abumtent,專門 for immediate provisionalization 用的。

這是個典型的 Dr. Johnny 張的案例,完美的 3-D implant placement position,跟好手共事的好處就是,除了偶爾的小問題,大部分時間,你可以期待不必擔心太多其它的狀況。

這也是在 tof 診所一個典型「即拔即種」的案例,所謂「典型即拔即種」的意思就是:patient 有一顆 failing tooth ,到了診所來,口袋有預算,希望立刻解決它、不想再看到這顆牙齒,不想 GBR,不想 CTG。在天時、地利、人和的情況之下,Perio department 會要求假牙科醫師幫 patient 準備一個臨時假牙後,「立即拔牙」(以免客戶改變主意),所以就變成了「『即拔』即種」。

在當時 tof 並不知道客戶被拔掉的牙齒長得什麼樣子,所以沒有意識到可以留下那顆 mother nature 所造的「原廠」牙。於是 tof 用盡全身功力,用這顆臨時假牙幫客戶還原她喪失的牙齒:

 

Temporal crown in place

 

幾天後,tof 有機會看到客戶初診的照片:

Pre op

 

再回去找那顆原廠牙的時候,為時已晚,只好悻悻然的放棄使用 patient 原來牙齒的希望。

 

好吧,面對著這樣的客戶,口內充滿了如上圖的 imperfections,loss of interdental papilla,gum recession,牙齒排列不整齊,嚴重磨耗…….。

在開始前,有幾件事 tof 一定需要先確定,第一個問題就是 patient’s expectation。

如果客戶對治療結果的期待是像下圖(你知道,有時候你就會碰到說:「錢不是問題,幫我「做好」就好了」的這種客戶):

Unrealistic expection

那麼 tof 會二話不說,把錢迅速全部退還給顧客(再加一成利息也ok),然後把客戶轉診到美國 Loma Linda 的 Joseph Kan、義大利的 Mauro Fradeani、葡萄牙的 Paulo Malo 、台灣的歐問或是 Jim Tseng 或是 Dr. Liao,不管是誰,反正就是轉走就好了。

我想各位了解我的意思的。

所以在放上臨時假牙前,如果可以讓客戶先看一下如下圖植牙完成後可能的樣子,可以比較了解客戶的期待(這當然是 P 大師做的,如果不知道誰是 P大師,請看 這篇,如果要知道如何畫這張模擬圖,請看本文尾的「同場加映」部分):

Simulation of tooth 11

我們的客戶微笑同意了。

代表,我們的客戶,沒有不實際的期待,能接受照片中的樣子。現在,這又是一個完全不同的局面了。

事實上,這些 imperfections 反而變成 tof 所描述的 「perfect imperfections」。所有牙齦萎縮、完全消失的齒間乳凸、錯咬、嚴重不整齊的排列及門齒切端磨耗,這些明顯的特徵,反而變成假牙科醫師很容易藏匿缺陷的特點, 只要多用一點心,交差變得容易了,tof 非常喜歡這些「完美的缺陷」,就像 tof 在 這篇 裡面敘述的一樣,越明顯的表面結構,越容易模仿。

第二個問題來了。

好吧,tof 知道,我們現在要用人工材料模仿牙冠、牙根,通常牙冠不是問題,牙根呢?通常中門齒的牙根平均近遠心寬度是 6- 6.5 mm,我可以利用 two-piece zirconia abutment 來取代一顆中門齒的牙根嗎?

各位有考慮過這個問題嗎?「用 2-piece abutment 來仿照 central incisor root,最少的 dimension 應該是多少?」

所謂 2-piece zirconia abutment 就像下圖中的 abutment,利用一個 metal insert 上接 zirconia coping,下接 implant,這樣的 abutment 。由一些 in vitro 的 study 顯示 2-piece zirconia abutment 會比整顆都是 zirconia 的abutment  強度強,也較不容易斷裂。

Temporal abutment and crown

 我們把應該做成的牙根的剖面圖攤開來看,這裡面有 titanium insert (本案例中是使用 NobelBiocare 的 narrow profile abutment)的厚度,zirconia abutment 的厚度及 zirconia crown coping + veneering porcelain (crown root)的厚度:

Root cross section 003

Zirconia root cross section 004

上圖由內到外,Narrow profile abutment (當做 titanium insert )半徑是: 1.5-2 mm,假設根據 這篇 paper ,我們設定 zirconia abutment core 厚度最少是 1 mm,外層 porcelain crown thickness ( root part) 也用最少是 1-1.5 mm,那麼我知道,我用 zirconia abutment 來模仿 central incisor root 至少近遠心寬度是:6.5 -7  mm,會比 tooth #21 的 6 -6.5 mm 齒頸部牙根寬一點,這是材料的限制,無可奈何,否則就要選擇整顆是 titanium  的 abutment。

解決了兩大問題,再來就是行禮如儀了。

印模當天:

Before impression taking

Taking impression

 

中門齒不整齊的牙弓,一定要取水平線。

有一項取水平線的技巧,tof 很想要野人獻曝,簡單、好用,在過去沒有使用 DSD 的方式前,tof 都用這樣來轉移水平線給技師,這個方式可以同時定位兩個方向的牙弓位置。

Horizontal plane frontal

Horizontal plaen sagittal

 

再來是 zirconia abutment 的試戴,驗證 abutment margin 和 gingival margin 的關係。

Abutment tryin

 

完成後的 zirconia abutment 加 zirconia crown:

Implant crown root frontal

Implant crown root lateral

看了以上的產品,就知道跟高手工作的好處:不必太擔心其它的問題。

透過比色驗證(tof 診所的標準流程),我們可以預先在 lab 端就知道,這顆 crown 和臨牙的 ΔE 只有 1.1,這樣的 crown ,保證一次過關,絕不會被客戶退貨。

(奇怪,比色驗證流程,tof 已經推廣了一年多,使用的醫師還是不多….真是奇怪?)

Shade verification cast

Shade verification

 然後就是: Viola!

post op

 

IMG 2204

 final-frontal.jpg

按照 tof 分析的, #11 的牙根,的確比自然牙的 #21 寬了一點,但是看在旁邊「牙齦萎縮、完全消失的齒間乳凸、錯咬、嚴重不整齊的排列及門齒切端磨耗」的掩飾下,嗯,客戶是完全注意不到的。各位在看本篇刊頭的第一張照片時,有注意到兩顆中門齒牙根尺寸的差異嗎?

這就是與這麼多「完美的缺陷」為伍的好處,事實上, tof 愛死這類的案例了。

所以下次各位碰到類似的案例,別忘了:

1. 搞清楚客戶的期望

2. 計算好牙根的寬度

然後就可以好好享受這所謂 perfect imperfections 所帶來的好處吧!

 

 

(本篇完)

假牙製作:創藝牙技所施財烈技師

假牙材質:Cercon ht

Abutment 材質:Cercon ht

比色驗證比色機:Dentsply ShadePilot

 

(同場加映)

以下是一個 Photoshop 的 tutorial,教大家怎樣很簡單就可以製作出本文中那張幾可亂真的 #11 牙齒模擬圖,有興趣的可以看看哦,你會覺得: Wow !(張口狀….)

嗯,Wow!(張口狀….),P大師(Photoshop)真厲害!

 

Comments (4)

  1. Leo Liao

    Dr. Tof 台灣有你真好!每次看完鍾醫師的文章後總能感到一股熱情鼓舞自己一定要更進步、更瘋狂!

    Reply
    1. tof 的啦 (Post author)

      互相啦,你要知道,台灣也有很多人被你鼓舞呢!

      Reply
  2. agg

    鍾醫師您好:
    您如何用棉花棒取水平線
    可以解說一下嗎?

    Reply
    1. tof 的啦 (Post author)

      簡單到不行,在取前牙 bite 的時候,打完 bite registration material ,在把棉花棒年在 bite 材料的前牙部分上,然後水平抓 interpupilary line 就可以。

      Reply

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